Persyaratan

Nama Jenis Izin Izin Klinik
Masa Berlaku 5
Nama Bidang Bidang Usaha Kesehatan

Persyaratan Izin

# Nama File
1 Surat Permohonan bermaterai Rp.6.000,00 -
2 Foto Copy Akta Notaris Pendirian Yayasan atau Perusahaan (Berbadan Hukum) -
3 Surat rekomendasi dari Puskesmas -
4 Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan tetangga dimana Klinik berada. -
5 Denah lokasi dimana Klinik Berada. -
6 Daftar sarana kelengkapan mebelair. -
7 Daftar sarana alat kedokteran untuk kebutuhan diagnosa pengobatan dan Penanggulangan Unit Gawat Darurat sesuai dengan Pelayanan yang dilaksanakan. -
8 Daftar Ketenagaan harus ada Apoteker -
9 Daftar Obat-obatan yang digunakan. -
10 Surat Kerja Sama dengan Apotik. -
11 Dokter Penanggung Jawab dengan melampirkan : -
12 a. Foto Copy KTP yang masih berlaku. -
13 b. Foto Copy SIP yang masih berlaku. -
14 c. Surat Pernyataan kesanggupan menjadi Penanggung jawab Klinik bermaterai Rp. 6.000,00 -
15 d. Fas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 buah. -
16 e. Foto Copy Izajah dokter -
17 Pelaksana harian dengan melampirkan : -
18 a. Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi pelaksana harian Klinik Bermaterai Rp. 6.000,00 -
19 b. Foto Copy KTP yang masih berlaku. -
20 c. Foto Copy SIP bagi dokter yang masih berlaku. -
21 d. Fas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 buah. -
22 e. Foto Copy Izajah dokter/perawat. -
23 IMB. -
24 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan -
25 SPPL Klinik Rawat Jalan -
26 UPL/UKL Klinik Rawat Inap -
27 Surat Permohonan bermaterai Rp.6.000,00 -
28 Surat Izin Lama -
29 Daftar Ketenagaan harus ada Apoteker -
30 Daftar Obat-obatan yang digunakan. -
31 Surat Kerja Sama dengan Apotik. -
32 Dokter Penanggung Jawab dengan melampirkan : -
33 a. Foto Copy KTP yang masih berlaku. -
34 b. Foto Copy SIP yang masih berlaku. -
35 c. Surat Pernyataan kesanggupan menjadi Penanggung jawab Klinik bermaterai Rp. 6.000,00 -
36 d. Fas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 buah. -
37 e. Foto Copy Izajah dokter -
38 Pelaksana harian dengan melampirkan : -
39 a. Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi pelaksana harian Klinik Bermaterai Rp. 6.000,00 -
40 b. Foto Copy KTP yang masih berlaku. -
41 c. Foto Copy SIP bagi dokter yang masih berlaku. -
42 d. Fas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 buah. -
43 e. Foto Copy Izajah dokter/perawat. -
44 IMB. -
45 H.O. dari Pemerintah Daerah. -
46 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan -
47 SPPL untuk Klinik Rawat Jalan -
48 UPL/UKL untuk Klinik Rawat Inap -
49 Surat Permohonan -
50 Rekomendasi -
51 SIP dokter pengganti -
52 Izin Lama -
53 Nama Dokter Pengganti -
54 Akta Perusahaan -
55 NIB -
56 NIB -
57 NIB -
Kembali