1 |
Surat Permohonan bermaterai Rp.10.000,00 |
-
|
2 |
Foto Copy Akta Notaris Pendirian Yayasan atau Perusahaan (Berbadan Hukum) |
-
|
3 |
Surat rekomendasi dari Puskesmas |
-
|
4 |
Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan tetangga dimana Klinik berada. |
-
|
5 |
Denah lokasi dimana Klinik Berada. |
-
|
6 |
Daftar sarana kelengkapan mebelair. |
-
|
7 |
Daftar sarana alat kedokteran untuk kebutuhan diagnosa pengobatan dan Penanggulangan Unit Gawat Darurat sesuai dengan Pelayanan yang dilaksanakan. |
-
|
8 |
Daftar Ketenagaan harus ada Apoteker |
-
|
9 |
Daftar Obat-obatan |
-
|
10 |
Surat Kerja Sama dengan Apotik. |
-
|
11 |
Dokter Penanggung Jawab dengan melampirkan : |
-
|
12 |
a. Foto Copy KTP yang masih berlaku. |
-
|
13 |
b. Foto Copy SIP yang masih berlaku. |
-
|
14 |
c. Surat Pernyataan kesanggupan menjadi Penanggung jawab Klinik bermaterai Rp. 10.000,00 |
-
|
15 |
d. Fas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 buah. |
-
|
16 |
e. Foto Copy Izajah dokter |
-
|
17 |
Pelaksana harian dengan melampirkan : |
-
|
18 |
a. Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi pelaksana harian Klinik Bermaterai Rp. 10.000,00 |
-
|
19 |
b. Foto Copy KTP yang masih berlaku. |
-
|
20 |
c. Foto Copy SIP bagi dokter yang masih berlaku. |
-
|
21 |
d. Fas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 buah. |
-
|
22 |
e. Foto Copy Izajah dokter/perawat. |
-
|
23 |
IMB/PBG |
-
|
24 |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan |
-
|
25 |
SPPL untuk Klinik Rawat Jalan |
-
|
26 |
UPL/UKL untuk Klinik Rawat Inap |
-
|
27 |
Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,00 |
-
|
28 |
Surat Izin Klinik Lama |
-
|
29 |
Daftar Ketenagaan harus ada Apoteker |
-
|
30 |
Daftar Obat-obatan |
-
|
31 |
Surat Kerja Sama dengan Apotik. |
-
|
32 |
Dokter Penanggung Jawab dengan melampirkan : |
-
|
33 |
a. Foto Copy KTP yang masih berlaku. |
-
|
34 |
b. Foto Copy SIP yang masih berlaku. |
-
|
35 |
c. Surat Pernyataan kesanggupan menjadi Penanggung jawab Klinik bermaterai Rp. 10.000,00 |
-
|
36 |
d. Fas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 buah. |
-
|
37 |
e. Foto Copy Izajah dokter |
-
|
38 |
Pelaksana harian dengan melampirkan : |
-
|
39 |
a. Surat Pernyataan Kesanggupan menjadi pelaksana harian Klinik Bermaterai Rp. 10.000,00 |
-
|
40 |
b. Foto Copy KTP yang masih berlaku. |
-
|
41 |
c. Foto Copy SIP bagi dokter yang masih berlaku. |
-
|
42 |
d. Fas Foto Ukuran 3 x 4 = 3 buah. |
-
|
43 |
e. Foto Copy Izajah dokter/perawat. |
-
|
44 |
IMB. |
-
|
45 |
H.O. dari Pemerintah Daerah. |
-
|
46 |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan |
-
|
47 |
SPPL untuk Klinik Rawat Jalan |
-
|
48 |
UPL/UKL untuk Klinik Rawat Inap |
-
|
49 |
Surat Permohonan |
-
|
50 |
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang |
-
|
51 |
SIP dokter pengganti |
-
|
52 |
Izin Klinik Lama |
-
|
53 |
Nama Dokter Pengganti |
-
|
54 |
Akta Perusahaan |
-
|
55 |
Nomor Induk Berusaha (NIB) |
-
|
56 |
Nomor Induk Berusaha (NIB) |
-
|
57 |
Nomor Induk Berusaha (NIB) |
-
|
58 |
Kelengkapan lainnya |
-
|
59 |
Kelengkapan lainnya |
-
|
60 |
Kelengkapan lainnya |
-
|
61 |
Profil Klinik |
-
|
62 |
Self assessment Klinik |
-
|
63 |
Daftar nama SDM Klinik |
-
|
64 |
Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di klinik |
-
|
65 |
Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) |
-
|
66 |
Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) |
-
|
67 |
Profil Klinik |
-
|
68 |
Self assessment Klinik |
-
|
69 |
Daftar Obat-obatan |
-
|
70 |
Daftar nama SDM Klinik |
-
|
71 |
Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di klinik |
-
|
72 |
Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) |
-
|
73 |
Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan) |
-
|
74 |
Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) |
-
|
75 |
Profil Klinik |
-
|
76 |
Self assessment Klinik |
-
|
77 |
Daftar nama SDM Klinik |
-
|
78 |
Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di klinik |
-
|
79 |
Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) |
-
|
80 |
Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) |
-
|